Unimed deverá custear cirurgia via robótica para beneficiário com câncer

A 1ª câmara cível de Recife-PE, no dia 31 de março de 2023 reconheceu o direito de idoso diagnosticado com câncer de próstata, declarando ser indevida a recusa do tratamento cirúrgico via robótica prescrito pela autoridade médica

Qual o fundamento da decisão?

O rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) não deve prevalecer sobre a orientação terapêutica definida por médico competente, salvo se a Operadora de Saúde demonstrar a existência de procedimento alternativo similar, seguro e eficaz, não contratado pelo beneficiário por existência de modalidade ampliada ou por negociação de aditivo contratual.

Pode o plano de saúde negar a cobertura pelo tratamento/medicamento não constar no Rol da ANS?

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é responsável por delimitar a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados, o qual é feito por intermédio de uma listagem, denominada popularmente de rol.

Outrora, era comumente os Operadores de Saúde negarem a cobertura por não haver previsão de cobertura pela ANS e muitos beneficiários deveriam realizar outros tratamentos convencionais.

Quais são os requisitos para ter acesso a procedimentos não previstos no rol da ANS?

O beneficiário deve cumprir os seguintes requisitos essenciais:

a) Prescrição por médico competente

b) Existência de comprovação científica do tratamento prescrito

c) Reconhecimento do tratamento pela CONITEC, ou por outro órgão científico com renome internacional.

Entretando, com o advento da Lei nº 14.454/2022, o rol foi considerado uma “referência básica”, não sendo cabível indeferir procedimento por suposta inexistência de cobertura, pois foi considerando um rol exemplificativo, sendo cabível a autorização de procedimentos fora das hipóteses previstas em lei.

O acesso aos tratamentos/procedimentos clínicos é regida pela Lei n° 9.656/1998, especialmente no art. 10, §12 e 13, que deve ser de conhecimento dos beneficiários para evitar qualquer constrangimento ou negativa indevida pelo convênio de saúde