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Qual o fundamento da decisão?
O rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) não deve prevalecer sobre a orientação terapêutica definida por médico competente, salvo se a Operadora de Saúde demonstrar a existência de procedimento alternativo similar, seguro e eficaz, não contratado pelo beneficiário por existência de modalidade ampliada ou por negociação de aditivo contratual.
Pode o plano de saúde negar a cobertura pelo tratamento/medicamento não constar no Rol da ANS?
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é responsável por delimitar a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados, o qual é feito por intermédio de uma listagem, denominada popularmente de rol.
Outrora, era comumente os Operadores de Saúde negarem a cobertura por não haver previsão de cobertura pela ANS e muitos beneficiários deveriam realizar outros tratamentos convencionais.
Quais são os requisitos para ter acesso a procedimentos não previstos no rol da ANS?
O beneficiário deve cumprir os seguintes requisitos essenciais:
a) Prescrição por médico competente
b) Existência de comprovação científica do tratamento prescrito
c) Reconhecimento do tratamento pela CONITEC, ou por outro órgão científico com renome internacional.
Entretando, com o advento da Lei nº 14.454/2022, o rol foi considerado uma “referência básica”, não sendo cabível indeferir procedimento por suposta inexistência de cobertura, pois foi considerando um rol exemplificativo, sendo cabível a autorização de procedimentos fora das hipóteses previstas em lei.
O acesso aos tratamentos/procedimentos clínicos é regida pela Lei n° 9.656/1998, especialmente no art. 10, §12 e 13, que deve ser de conhecimento dos beneficiários para evitar qualquer constrangimento ou negativa indevida pelo convênio de saúde
