A Injusta Recusa de Cobertura por Plano de Saúde e a Caracterização do Dano Moral

Atualmente é cada vez mais recorrente a recusa de tratamento de saúde por operadoras de planos de saúde.

Os planos de saúde, para embasar a negativa de tratamento, geralmente utilizam a justificativa de uma suposta não inclusão no rol de procedimentos disciplinados na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Vale registrar que a lista de procedimentos da ANS prevê apenas a cobertura mínima, sendo, portanto, rol exemplificativo.

Diante da atitude arbitrária dos convênios de saúde, é necessária a análise do contrato celebrado com o consumidor, qual seja, o de adesão, ao qual devem ser atribuídas acepções que atendam de modo equilibrado e efetivo aos interesses da parte mais vulnerável da relação.

O contrato de adesão deve ser analisado sob o prisma dos princípios da teoria da interpretação contratual, no sentido de que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, consoante o Código de Defesa do Consumidor.

A recusa dos convênios médicos em custear tratamentos de saúde é abusiva, confrontando o art. 6º, inciso III, do CDC, que dispõe: “Art. 6º São direitos básicos do consumidor: III – a informação adequada e clara sobre os diferentes produtos e serviços, com especificação correta de quantidade, características, composição, qualidade, tributos incidentes e preço, bem como sobre os riscos que apresentem;”.

Ademais, ainda que houvesse cláusula contratual prevendo a exclusão de cobertura para procedimentos e tratamentos não previstos no rol da ANS, seria nula de pleno direito, tal como preceitua o art. 51, inciso IV, do codex do Consumidor: “Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que: IV – estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a eqüidade;”.

A jurisprudência do Eg. Superior Tribunal de Justiça corrobora com o entendimento de que é abusiva a cláusula que exclui a cobertura para tratamento de saúde. Vejamos:

“AGRAVO REGIMENTAL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. DOENÇA PREVISTA NO CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. COBERTURA MÍNIMA. INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. SÚMULA N. 83 DO STJ. DANO MORAL. NÃO IMPUGNAÇÃO DE FUNDAMENTO SUFICIENTE POR SI SÓ PARA A MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA. SÚMULA N. 283 DO STF. QUANTUM INDENIZATÓRIO. SÚMULA N. 182/STJ. 1. Não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde. 2. O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor. 3. É inviável agravo regimental que deixa de impugnar fundamento da decisão recorrida por si só suficiente para mantê-la. Incidência da Súmula n. 283 do STF. 4. ‘É inviável o agravo do art. 545 do CPC que deixa de atacar especificamente os fundamentos da decisão agravada.’ (Súmula n. 182 do STJ). 5. Agravo regimental parcialmente conhecido e desprovido.” (AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/02/2016, DJe 26/02/2016)

Negar autorização para a realização de exame ou procedimento de saúde fere a finalidade básica do contrato, colocando o beneficiário em posição de intensa desvantagem.

Desta feita, a negativa das operadoras de saúde em assistir o consumidor ultrapassa o mero inadimplemento contratual, gerando o direito ao ressarcimento por danos morais, sendo levados em consideração os prejuízos sofridos em decorrência da conduta reprovável, bem como as condições econômico-financeiras do consumidor e da operadora de saúde.

“APELAÇÃO CÍVEL. COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE LIBERAÇÃO DO PROCEDIMENTO. ILEGALIDADE. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. MANUTENÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. REDUÇÃO. INVIABILIDADE. 1. Conquanto geralmente nos contratos o mero inadimplemento não seja causa para ocorrência de danos morais, a jurisprudência do colendo STJ vem reconhecendo o direito ao ressarcimento dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura de seguro saúde, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do seguro, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada. 2. Em consonância com a jurisprudência deste egrégio Tribunal de Justiça e do colendo STJ, a quantia de R$ 15.000,00 (quinze mil reais), considerando os contornos específicos do litígio, compensam de forma adequada os danos morais. 3. Nas causas de valor inestimável, os honorários advocatícios devem ser arbitrados mediante juízo de equidade, considerados o grau de zelo do profissional, o lugar de prestação do serviço, a natureza e importância da causa, o trabalho realizado pelo advogado e o tempo exigido para o seu serviço, nos termos do art. 20, § 4º, do CPC. 4. Constatado que o valor fixado na sentença é razoável e encontra-se em consonância com os requisitos legais, impõe-se negar provimento ao apelo, mantendo-se a verba honorária. 5. Apelo improvido. (Acórdão n. 801885, Relator Des. ARNOLDO CAMANHO DE ASSIS, Revisor Des. ANTONINHO LOPES, 4ª Turma Cível, Data de Julgamento: 2/7/2014, Publicado no Dje: 18/7/2014).